Lyndon B. Johnson unterzeichnete am 30. Juli 1965 in Independence, Missouri, das Gesetz über Medicare und Medicaid. Neben ihm saß Harry S. Truman. Der frühere Präsident hatte selbst eine umfassende Krankenversicherung durchsetzen wollen und war gescheitert. Johnson machte ihn nun zum sichtbaren Zeugen eines Erfolgs, der an ältere Vorhaben anknüpfte.
Die Szene stellte den neuen Sozialstaat als eingelöstes Versprechen dar. Das Gesetz blieb zugleich begrenzter als eine allgemeine Absicherung aller Einwohner. Medicare sollte vor allem ältere Menschen versichern; Medicaid richtete sich an bestimmte Gruppen Bedürftiger und hing von der Mitwirkung der Bundesstaaten ab. Der politische Durchbruch entstand durch eine Konstruktion, die unterschiedliche Interessen zusammenbrachte, statt alle bestehenden Einrichtungen zu ersetzen.
Eine Mehrheit öffnet ein kurzes Zeitfenster
Johnson hatte 1964 die Vorstellung einer „Great Society“ öffentlich entwickelt. Er wollte die Fähigkeiten einer wohlhabenden Nation nutzen, um Armut und vermeidbare Benachteiligung zu verringern. Die demokratischen Wahlerfolge im November verschafften ihm anschließend besonders günstige Mehrheiten im Kongress.
Mehr Sitze bedeuteten allerdings nicht die Zustimmung zu jeder beliebigen Reform. Demokraten aus dem Süden waren in sozialen und rassischen Fragen häufig konservativ. Ausschussvorsitzende konnten Projekte aufhalten oder verändern. Johnson musste die neu gewonnene Mehrheit deshalb für Gesetzestexte nutzen, die durch diese Engstellen gelangten.
Seine Erfahrung im Kongress half. Er kannte die Verfahrenswege und konnte mit einzelnen Abgeordneten über deren Interessen sprechen. Das erklärt die Geschwindigkeit vieler Entscheidungen besser als die Vorstellung eines Präsidenten, dessen Wille allein Gesetze hervorbrachte. Nach den Wahlen waren mehr potenzielle Unterstützer vorhanden, und Johnson arbeitete daran, sie bei konkreten Abstimmungen zusammenzubringen.
Die günstige Konjunktur erleichterte das Vorhaben. Höhere Einnahmen ließen neue Programme finanzierbarer erscheinen. Liberale Reformpolitiker hofften, wirtschaftliches Wachstum und öffentliche Maßnahmen würden sich ergänzen. Die Entscheidung für Ausgaben wirkte weniger wie ein unmittelbar spürbarer Verzicht anderer Gruppen, solange der Wohlstand insgesamt weiter zunahm.
Krankenversicherung durch bestehende Einrichtungen
Bei Medicare griffen die Gesetzgeber auf die vertraute Sozialversicherung zurück. Ein über Beiträge finanziertes Programm für Menschen ab 65 ließ sich als erworbener Anspruch darstellen. Es knüpfte an die Social Security an und unterschied sich damit politisch von einer allgemeinen Fürsorgeleistung.
Eine ergänzende freiwillige Versicherung deckte bestimmte ärztliche Leistungen. Der einflussreiche Abgeordnete Wilbur Mills half außerdem, Medicaid in das Paket aufzunehmen. Hier beteiligte sich der Bund an Programmen der Bundesstaaten für bestimmte bedürftige Gruppen. Aus mehreren Ansätzen entstand ein Gesetz, an das verschiedene Unterstützer ihre Erwartungen knüpfen konnten.
Die vorhandene Ärzteschaft und die Krankenhäuser blieben wesentliche Leistungserbringer. Die Reform ersetzte sie nicht durch einen umfassenden staatlichen Gesundheitsdienst. Damit vermied sie einen Teil des Widerstands, übernahm aber auch Probleme des bestehenden Systems. Eine verbesserte Finanzierung garantierte noch keine Kontrolle der Preise oder überall denselben Zugang.
Bei Medicaid entstanden Unterschiede zwischen den Bundesstaaten. Deren Entscheidungen bestimmten mit, wer tatsächlich Hilfe erhielt. Gerade bedürftige Einwohner ärmerer Staaten konnten deshalb ungünstiger gestellt bleiben. Die Form, die das Gesetz politisch durchsetzbar machte, schrieb einen Teil der regionalen Ungleichheit in seine Anwendung ein.
Geld für Chancen und Streit um Mitsprache
Auch bei der Bildung suchte Johnson einen Weg durch alte Widerstände. Bundesmittel sollten besonders Kindern aus einkommensarmen Familien zugutekommen. Programme ließen sich so gestalten, dass auch Kinder konfessioneller Schulen profitieren konnten, ohne deren Einrichtungen einfach uneingeschränkt zu finanzieren. Der gewählte Zugang verringerte einen Konflikt, der frühere Vorhaben blockiert hatte.
Das Armutsprogramm setzte zusätzlich auf örtliche Initiativen. Die vorgesehene Beteiligung der Betroffenen konnte jedoch bestehende Kommunalpolitiker herausfordern. Wenn arme Einwohner über Geld und Maßnahmen mitentschieden, waren sie nicht mehr bloße Empfänger einer von oben verteilten Hilfe. Bürgermeister konnten darin Konkurrenz zu ihrer eigenen Zuständigkeit sehen.
Hier stießen zwei Erwartungen innerhalb der Reform aufeinander. Washington wollte vorhandene Behörden für eine rasche Umsetzung nutzen. Gleichzeitig sollten gerade Menschen, die von diesen Behörden wenig gehört wurden, Einfluss erhalten. Der Streit betraf die Höhe der Ausgaben und die Frage, wer vor Ort über ihre Verwendung entscheiden durfte.
Mit der Ausweitung des Vietnamkriegs gerieten die Reformen unter zusätzlichen finanziellen und politischen Druck. Trotzdem erklärt der Krieg nicht jede Grenze der Great Society. Manche Begrenzung war bereits in den Kompromissen der Gesetze enthalten. Nationale Ansprüche trafen auf eine Durchführung, die örtlichen Institutionen viel Macht beließ.
Trumans Anwesenheit bei der Unterzeichnung erinnerte daran, wie lange ein Vorhaben scheitern konnte, bevor es eine Mehrheit fand. Die neuen Versicherungskarten standen für einen realen Anspruch. Welche Behandlung ein Patient damit erhielt, entschied sich anschließend in einem Gesundheitssystem, dessen vertraute Anbieter und ungleichen Verhältnisse weiterbestanden.
Zum Weiterlesen
Links, die mit Sternchen (*) gekennzeichnet sind, führen auf die Seite von Amazon.de. Wenn Sie über diese Links bestellen, unterstützen Sie unsere Arbeit, ohne dass Ihnen Mehrkosten entstehen.
Patterson, J. T. (1996): Grand Expectations. The United States, 1945–1974*. Erläutert Gesetzgebung und institutionelle Grenzen der Great Society.
Chafe, W. H. (2005): Private Lives/Public Consequences. Personality and Politics in Modern America*. Behandelt Johnsons persönliche Arbeitsweise und ihre politischen Folgen.
Bildnachweis
Titelbild: Lyndon B. Johnson unterzeichnet das Medicare-Gesetz neben Harry Truman, 1965. Foto/Abbildung: White House Press Office. Quelle: Wikimedia Commons. Public domain.
Bild 1: Johnson unterzeichnet das Bildungsförderungsgesetz in Anwesenheit seiner früheren Lehrerin, 1965. Foto/Abbildung: White House Photographer Frank Wolfe. Quelle: Wikimedia Commons. Public domain.
Bild 2: Veranstaltung zum National Head Start Day. Foto/Abbildung: President (1963-1969 : Johnson). White House Photograph Office. 1963-1969. Quelle: Wikimedia Commons. Public domain.
